Hekim Haber.com , Güncel Hekim Haberleri... - Cerrahlardan SGK’ya öneri

Sosyal Güvenlik Kurumuna göndermek üzere görüşlerini yazan Türk Cerrahi Derneği, bütçe uygulama talimatlarının iyileştirilmesi amacıyla bazı önerilerde bulundu

Türk Cerrahi Derneği, geri ödeme modelinde işlemle ilişkili gruplandırmanın değil, tanıyla ilişkili gruplandırma sisteminin esas alınmasını istedi. Dernek, bütçe uygulama talimatlarında genel cerrahi ameliyatlarının daha ayrıntılı olarak tanımlanması gerektiğini bildirdi.

Türk Cerrahi Derneği, uygulanmakta olan Tedavi Uygulama Tebliği (TUT) ve Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)’nde iyileştirmeler yapılması amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)’na bazı önerilerde bulundu. Dernek adına 27 Ocak 2009 tarihinde SGK’ya gönderilen yazıyı Türk Cerrahi Derneği Başkanı Prof. Dr. Cem Terzi ve Genel Sekreter Prof. Dr. Osman Abbasoğlu kaleme aldı.

Yazıda, genel cerrahi hizmetlerinin büyük ölçüde yataklı sağlık hizmeti şeklinde sunulduğu, halen yürürlükteki uygulamalarda, ayaktan ve yatan hastalar için aynı geri ödeme modelinin uygulandığı dile getirildi. Ayaktan hasta tedavisine sınırlamalar getirilmesinin normal kabul edilmesi gerektiği belirtilen yazıda, “Buna karşın yatan hastaya sınırlandırmalar getirilmesi özellikle referans merkezi konumundaki hastaneler açısından zorluk yaratmaktadır. Burada önerimiz, işlemle ilişkili gruplandırma değil, tanıyla ilişkili gruplandırma (DRG) sisteminin esas alınmasıdır. Bu şekilde hasta ağırlığı ve ciddiyeti göz önüne alınarak ödeme planları oluşturulması yararlı olacaktır” denildi.

SGK’ya gönderilen yazıda, genel cerrahi gibi temel olarak yataklı tedavi kurumlarında çalışmak durumunda olan uzmanlık dallarının çalışma koşullarının, kaynak sıkıntısı nedeniyle zorlaştığı, Maliye, Sağlık, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlıklarının 2005 yılından beri yürüttüğü ve sağlık hizmet sunumunda maliyet analizlerinin yapıldığı çalışmaların, şimdiki modelin özellikle üçüncü basamak hastanelerde yatan hastalara ilişkin giderleri karşılamaktan uzak olduğu vurgulandı.

“Sınıflandırma ayrıntılı olmalı”
Genel cerrahi ameliyatlarının bir bölümünün kabaca sınıflandırıldığı ve ayrıntılı tanımlamalarının yapılmadığına dikkat çekilen yazıda, cilt altına yerleşmiş 2 cm uzunluğundaki bir perianal fistül ile 10 cm uzunluğundaki ekstrasfinkterik yüksek fistülün aynı kategoride yer aldığı ifade edildi. Yazıda, “Sadece cilt ve cilt altını ilgilendiren ve poliklinik şartlarında drene edilebilinecek perianal apse ile tanısı ancak görüntüleme yöntemleri ile konabilen septik bir tabloya yol açan iskiorektal uzanımlı bir perianal apse aynı puanlama sistemine girmektedir. Bu örnekler arttırılabilir. Burada da işlemden çok tanıyı ön plana çıkararak gruplandırmalara gerek vardır” denildi.

“Onkolojik ameliyat puanları düşük”
Dernek, genel cerrahi uygulamalarında sık yapılan onkolojik ameliyatların puanlarının da genel olarak düşük olduğuna işaret etti. Mide kanseri için geniş lenfatik diseksiyon (D2) ile birlikte yapılan total gastrektomi için 2615 TL ödendiği ve bunun içine bu ameliyatta mutlaka kullanılması gereken stapler ücretinin de dahil edildiği belirtilirken, şunlar kaydedildi:

“Oysa radikal nefrektomi ücreti olarak 2569 TL ödenmektedir. Benzer şekilde ayaktan bölgesel anestezi ile yapılan artroskopik ameliyatların ücretleri, çok sayıda cerrahı dava konusu eden ve ciddi komplikasyon riski bulunan laparoskopik kolesistektomiden yüksektir. El bileğinden ganglion eksizyonuna (P611650) 514 TL, Bartholin apse drenajına (P620210) 455 TL ödenirken, apandektomi (P610130) için sadece 400 TL ödenmektedir. Bu örnekler daha da arttırılabilir. Bizim burada vurguladığımız konu, diğer dallara fazla ödeme yapılması değil, genel cerrahiye az ödeme yapılmasıdır.”

“Risk skorlaması yapılmalı”
Türk Cerrahi Derneği tarafından yazılan yazıda, ameliyat paket ücretleri hesaplanırken sadece ameliyatın yapılması ile ilgili etkenlerin değil, ameliyat sonrasının gereği olan tüm rutin takip, bakım ve girişimlerin göz önüne alınması gerektiği bildirildi.

Halen Türkiye’de hekimler aleyhine açılan tıbbi hata ve eksikliklerle ilgili davalarda yıllara göre yapılan değerlendirmelerde, genel cerrahinin her zaman ilk üç dal içinde yer aldığına dikkat çekilirken, bu durumun ameliyat puanlaması yapılırken risk skorlaması yapılmasını gerektirdiği dile getirildi.
Dernek tarafından hazırlanan yazıda şunlar ifade edildi:
“Her geçen gün laparoskopik yöntemlerle yapılan işlemlerin artması nedeniyle bütün laparoskopik işlemlerin ayrı ayrı tanımlanması yerine ‘laparoskopik girişim= açık girişim x 1.5’ gibi pratik bir düzenleme yapılması uygun olur. Laparoskopik girişimlerde en önemli nokta girişim maliyetlerinin artmasıdır. Ancak hastanede kalış süresinin azalması, erken işe dönüş, daha az ağrı kesici ihtiyacı ve uzun dönemde kesi yeri fıtıkları gibi komplikasyonların azalması sonucu elde edilen kazanç gözardı edilmemelidir. Eğer ihtiyaç olursa, sık yapılan laparoskopik işlemler için paket uygulama çalışması yapılabilir.

Diğer bir önemli konu, sindirim sistemini ilgilendiren endoskopik girişimlerin puanları ile benzer zorlukta ve kategoride tanımlanabilecek girişimsel radyoloji tarafından yapılan perkütan işlemlerin puanları arasındaki belirgin farklardır. Burada vurgulanmak istenen, teknik olarak güçlük arz eden ve özellikli iş gücü ve ileri teknolojiye ihtiyaç gösteren girişimsel radyoloji işlemlerinin puanının yüksek olduğunu belirtmek değil, aksine benzer teknik zorlukta olan eş değer endoskopik işlemlerin puanlarının yeniden düzenlenmesidir.

Bu aksaklıkların giderilebilmesi için Türk Cerrahi Derneği, SGK ile her türlü iş birliğine hazırdır. Aksaklıkların giderilmesi ile gerek SGK’nın gerekse de sağlık kuruluşları ve genel cerrahi uzmanlarının daha verimli hizmet vermelerinin sağlanacağına inanıyoruz.”

Cerrahi işlemlere puan

Türk Cerrahi Derneği tarafından hazırlanan yazıda, bütçe uygulama talimatlarında bazı genel cerrahi işlemlerinin yer almamasının uygulamada sıkıntı doğurduğu ve kurumlara yapılacak ödemelerde sorunlar yaşandığı bildirildi. Yazıda, tabloda karşılığı olmayan cerrahi ve endoskopik işlemlerin belirlenerek, bütçe uygulama talimatlarına eklenmesi gerektiği vurgulandı.
Dernek tarafından saptanan TUT ve SUT’ta karşılığı olmayan cerrahi işlemlerden bazıları şöyle:

Karşılığı olmayan cerrahi işlem ve endoskopik girişimler
İşlem Öngörülen puan

HERNİLER
Femoral herni onarımı 400
Paraduodenal herni onarımı 500
MEME
Meme duktus hastalıkları için subareolar eksplorasyon 250
Radyolojik yöntemlerle işaretlenmiş açık meme biyop. 450
SAFRA YOLLARI
Laparoskopik koledok eksplorasyonu 800
Ekstrahepatik safra yolları rezeksiyonu ve rekonst. 1500
KARACİ⁄ER
Sağ hepatektomi 1500
Genişletilmiş sağ hepatektomi 2000
Sol hepatektomi 1500
Genişletilmiş sol hepatektomi 2000
ÖZOFAGUS
Krikofarengeal miyotomi 500
Fundoplikasyon + sliding tipte hiatal herni onarımı 800
JEJUNUM VEYA İLEUM
İleokolostomi 550
Kısa bağırsak cer. (enteroplasti/antiperis. bağırsak inter.) 1000
REKTUM
Rektovajinal fistülde interpozisyon 800
İnkontinans tedavisinde artifisyel sfinkter uygulaması 1200
ANÜS
Perianal fistülde ilerletici flap 500
Rektovajinal fistülde ilerletici flap 500
ENDOVASKÜLER VARİS CERRAHİLERİ
RF ablasyonu 350
Lazer ablasyonu 350
ENDOSKOPİK GİRİŞİMLER
Endoskopik kolanjiyoskopi + biyopsi 350
Endoskopik mukozal rezeksiyon 600
Pankreatobiliyer motilite 110
Reflüde endoskopik gastroplikasyon 600
Reflüde radyofrekans enerji ile tedavi 500
Kolonoskopi + biyopsi 250